2019年2月份，我公司医疗保险和生育保险正式移交郑州市社会保险局管理，2019年3月份，公司所有参保职工开始享受郑州市医疗保险相关待遇。依据郑州市已下发的相关政策文件，通过浅显易懂的语言（图片）及案例等阐述与我公司职工密切相关的保险政策规定和办理流程。

一、医疗保险

根据2010年10月28日，中华人民共和国主席令（第三十五号）《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，郑州市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工、退休（职）人员和按规定领取失业保险金人员，应当参加职工基本医疗保险。

（一）参保方式

1．用人单位及职工参保：职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。参保职工以本人上年度月平均工资收入作为本人月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为2%；用人单位以全部参保职工月缴费基数之和作为本单位月缴纳职工医疗保险费的缴费基数，缴费比例为8%（职工缴纳部分由用人单位从工资中代扣，统一划转）。

2．保底封顶原则：职工医疗保险缴费年度为当年的7月1日至次年的6月30日。职工缴费基数高于郑州市上年度在岗职工月平均工资300%的，其缴费基数按郑州市上年度在岗职工月平均工资300%核定封顶；低于郑州市上年度在岗职工月平均工资60%的，其缴费基数按郑州市上年度在岗职工月平均工资60%核定保底。

3．商业补充医疗保险：职工医疗保险参保人员按年缴纳职工商业补充医疗保险费，目前标准为每人每年130元。

（二）待遇享受

1．用人单位及其职工当月足额缴费,参保职工次月享受职工医疗保险待遇；

2．与用人单位解除劳动关系的参保职工，可以以灵活就业人员身份参加职工医疗保险,自缴费次月起享受职工医疗保险待遇；

3．停保职工可享受住院待遇至最后缴费月的次月。

（三）统筹基金和个人账户

1．单位和参保人员个人缴纳的职工医疗保险费构成职工医疗保险基金，职工医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。

2．职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户：

2.1 不满45岁的按本人缴费基数的1%划入，即个人2%+单位1%=3%入账；

2.2 年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的2%划入，即个人2%+单位2%=4%入账；

2.3 退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。

剩余部分作为统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。

（四）统筹基金和个人账户如何使用

1．统筹基金：统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。

2．个人账户：主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等，个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。

3．参保人员工作单位变动时，个人账户余额可以随同转移。不具备转移条件的，可以一次性发给本人。

4．参保人员死亡的，基本医疗保险关系终止，其个人账户余额一次性转给合法继承人。没有合法继承人的，个人账户资金转入统筹基金。

（五）职工医疗保险住院报销待遇

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，起付标准以下的费用由个人承担。

1．起付标准：起付标准又称起付线（俗称门槛费），是指职工医疗保险统筹基金支付前按规定必须先由参保人员个人负担的医疗费用额度。起付标准按照不同类别定点医疗机构确定（具体见下表格1）。

2．报销比例：起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下符合规定的住院医疗费用（具体见下表格1）。

3．支付限额：同一自然年度内，基本医疗保险最高支付限额累计为15万元，达到封顶线后，超出部分的医疗费用自动进入商业补充医疗保险，其年度最高赔付限额累计为40万元。两者相加，同一自然年度内个人累计报销费用可达55万元。

4．跨年度住院的参保人员，必须在当年12月31日结清医疗费用。结清医疗费用后次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费用超过起付标准的，不再负担起付标准费用；未超过起付标准的，上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。跨省异地就医，跨年度住院患者一律不办理年终结算手续，出院后正常结算，本次住院产生的医疗费用全部按照新年度政策执行，累计支付限额额度累加到新年度内。

案例一：2019年春节放假期间，郑州市参保的86岁退休职工苏大强突感心脏不适，儿子遂将其送到郑州大学第一附属医院住院治疗，住院期间一共花费了15000元。苏大强还哀怨：“新年伊始就住院，看来身体大不如从前了”。苏大强治疗结束出院时，报销了11253元，个人只负担了3747元（此项费用可刷社保卡个人账户，也可现金支付或个人账户+现金支付）。

那么苏大强的报销过程应该如下：

（1）苏大强住院过程中产生的费用在比对郑州市《用药目录》和《诊疗项目》以后，其政策范围内（合规）医疗费用为13000元；

（2）合规医疗费用再扣除起付线900元，13000-900=12100元。（一年度第二次住院，起付线降低50%）；

（3）按照郑州市三类医疗机构，退休人员住院报销比例93%计算，实际报销费用为12100×93%＝11253元；

（4）所以，苏大强的这次住院花费15000元共由两部分构成：①统筹基金支付；②个人自负医疗费用（社保卡个人账户或现金支付）。

（六）异地就医的种类及申请方式

注：郑州市以外的地方住院看病，都属于“异地”就医。

1.异地就医的种类：

①急诊：参保人在外地突发疾病需住院治疗的；

②异地长期居住（包含异地安置、长期工作及长期居住）：在外地居住或工作满一年以上的；

③转诊：参保人员患病情需转往外地住院治疗的；

④未备案：指参保人员到郑州市以外医疗机构住院治疗，且未办理或不满足以上①②③任意一项的（如：先住院后办理异地长期居住或转诊手续的、备案地与就医地不符的均属于未备案情况）；

2.异地就医的申请方式：

①急诊：可在住院后七个工作日内到就近分局进行登记备案；

②异地长期居住：本人或代办人携带身份证原件到郑州市社保分局异地就医窗口申请办理异地长期居住登记备案；

③转诊：参保人需首先到参保地具有转诊资格的定点医疗机构开具转诊单，需再次转院的，应由所住定点医疗机构开具转诊单。参保人员凭转诊单再向参保地经办机构申请登记备案。

④未备案：不需做任何申请。

3.异地就医备案注意事项及网上办理流程：

3.1 注意事项：①窗口申请异地就医备案，需携带身份证原件到郑州市各社保分局窗口填写《河南省异地就医登记备案表》（见附表1），即时办结，不需要就医地经办机构或医疗机构提供审批盖章程序；②跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：http：//si.12333.gov.cn）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。

3.2 网上自助办理异地就医备案流程（转诊转院不具备）：

具体操作步骤如下：

第一步：微信搜索“郑州社保小秘书”小程序

第二步：进入手机微信“郑州社保小秘书”小程序后，点击〔我的〕→〔授权使用〕→〔个人中心〕→〔核对并绑定信息〕。

第三步：进入〔首页〕→上滑屏幕找到〔异地就医备案业务办理〕→点击→〔异地安置申报〕→阅读〔温馨提示〕→〔同意〕后方可继续操作。

第四步：〔基本信息核对〕→点击〔下一步〕→〔按提示录入信息〕→〔申报〕→〔确定〕→〔完成申报〕。

第五步：查询备案业务办理进度，进入〔首页〕→〔个人社保查询〕→找到〔业务办理状态〕→查看〔业务办理进度〕。

通过以上5步的操作，用手机微信客户端直接办理异地就医备案手续，网上申请办理异地就医备案一般3个工作日内审核完毕，可随时查看办理进度。

（七）异地就医住院医疗费用直接结算执行“三原则”

1. 就医地目录：包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。

2. 参保地待遇：执行郑州市医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额。

3. 就医地管理：就医地经办机构为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

（八）职工在外地住院医疗费用报销

1．异地居住就医：职工长期异地居住时因疾病需在异地住院治疗的诊疗行为；转诊转院：职工因病情需转往外地治疗的诊疗行为；外地急诊：职工在外地突发的危急重症需紧急住院抢救的诊疗行为。

2．职工因长期异地居住、转诊转院的，应按规定先办理异地就医备案后就医。如果所住医院已开通异地就医联网直报的，可直接持社保卡在所住医院直接结算报销。异地就医住院直接结算时政策请查看第八条内容。‚如果所住医院未开通异地就医联网直报的，或未经备案审批的直接在外地住院的，职工需先垫付住院费，出院后准备相关资料到郑州市社保局各分局进行手工报销。

3．职工在外地（郑州市行政区域外）因突发的危急重症需紧急住院抢救，符合急诊住院条件的，且所住医院开通异地就医联网直报的，应在入院7个工作日内参保地（郑州市社保局）申请补办备案手续，可直接持社保卡在所住医院直接结算报销。所住医院未开通异地就医联网直报的，需先垫付住院费，出院后准备相关资料到郑州市社保局各分局进行手工报销。

4．职工住院治疗结束后，于每月的20日前携带所需资料就近到郑州市各社保分局窗口申请报销,当季度接收资料,次季度到账。所需资料：①医疗费用原始发票；②费用明细汇总表；③盖章的住院病历复印件；④社保卡原件及复印件；⑤如系意外伤害的,需签署《外伤承诺书》。

5．转诊转院：指参保人员从一家定点医疗机构转入另一家定点医疗机构或非定点医疗机构住院治疗的行为。参保人员由一家定点医疗机构转往另一家定点医疗机构或异地就医即时结算定点医疗机构，由转出定点医疗机构经治医生填写转诊转院申请表、科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章。

（九）办理异地就医备案后社保卡状态

1．社保卡在郑州状态：办理了异地就医安置备案登记手续后,其社保卡在郑州则为封锁状态,在郑州不能进行刷卡直接结算。如果职工因各种原因需要在郑州市刷卡就医住院时,可持郑州市医保定点医疗机构出具盖章的住院证到各分局医保待遇窗口办理“异地安置本地就医”申请,出院结算后自动恢复为“异地居住就医备案”状态。

2．社保卡在就医地状态：职工办理异地就医备案后,在选择就医地市已开通异地就医直接结算业务的定点医疗机构住院就医,可刷社保卡直接结算。但是，若在就医地门诊和药店购药则无法刷卡直接结算。

（十）职工如何申请门诊慢性病种或重特大疾病门诊病种

1．参保职工可同时享受门诊规定病种（见附表2）待遇和重特大疾病门诊病种（见附表3）待遇，但合并不超过两种慢性病病种。门诊规定病种和重特大疾病门诊病种均实行限额管理，统筹基金支付比例为85%。

2．慢性病鉴定分为两种方式：（1）分批次申请病种:每年上半年的3-4月份或下半年的9-10月在郑州市各定点医院医保办申请。社保局统一组织体检并组织专家鉴定。符合条件，鉴定通过者申请医院通知发卡。办理过异地安置的职工仅能参加下半年的慢性病鉴定。（2）随时申请病种:携带所需资料到就近各社保分局窗口申请,符合条件者即时办结发卡。所需材料：⑴申请人一寸彩色照片三张，社会保障卡或身份证复印件一张；⑵近期相关病历复印件（需加盖医院复印专用章），包括①入院记录或内容详实的门诊病历，复印成A4纸大小；②主要病程记录；③相关的特殊治疗记录或手术记录；④相关的检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）；⑤近期的诊断证明书原件一份（加盖医院诊断证明专用章，限市级或省级医院）。

4.异地安置人员慢性病申请及报销

申请：办理过异地安置的职工，若患有门诊规定病种或者重特大疾病门诊病种（分批申报病种），仅能参加下半年慢性病鉴定，每年11月1日至３0日，将本人在居住地市级及以上定点医疗机构（在县级及以下居住的，可在县级定点医疗机构）确诊后的病历复印件、诊断证明、《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申请表》及相关材料报送到单位，由参保地经办机构对报送材料进行审核并组织专家进行鉴定，符合门诊规定病种条件的职工于次年1月1日起享受门诊规定病种待遇。

报销：符合门诊规定病种或者重特大疾病门诊病种的异地安置人员，在本人选择的异地就医定点医疗机构中固定一家进行门诊规定病种的门诊治疗，门诊费用每半年审核报销一次。报销时应当向参保地经办机构提供门诊病历、处方、原始发票、门诊医疗费用明细及经办机构要求的其他材料；由郑州市社保统筹基金支付的医疗费用，由郑州市社会保险局直接拨付到职工社会保障卡（必须去银行开通社保卡的金融功能）。

（十一）郑州市辖9区社会保险分局经办地址(供稿单位审核：焦红昌）