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关于《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)》政策解答

发布日期:2022-06-28 信息来源:人力资源部 作者:赵文轩 字号:[ ] 分享

近日,郑州市医保局发布了《郑州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(试行)》(郑政办〔2022〕47号)规定,2022年7月1日起实施门诊统筹定点医疗机构就医报销待遇。人资部现就广大职工关心的主要问题,结合郑州市医保局的解释,制作问答如下:

问1:新政策门诊医疗费用是不是可以报销?

答:是的,2022年7月1日起我市在职职工、退休人员,在门诊统筹定点医疗机构就医,可按规定享受医保报销待遇。注意!在定点医疗机构!在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由个人全额负担。

问2:与现行政策有什么不同?

答:个人自付比例有所不同:

原政策:由职工本人全额负担门诊医疗费用;

    新政策:门诊医疗费用可以报销,但根据职工就诊医疗机构等级不同,

在职职工:①在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%;②在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%;③在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%;

退休职工:退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

注意:要在扣减40元/次的起付标准后,当年最高支付限额未使用完,在政策范围内的门诊医疗费用按以上比例报销。

账户计入标准也有不同:

原政策,在职职工医保个人账户计入由两部分组成:


退休职工由本人退休工资的4.5%计入医保个人账户。

新政策,在职职工医保个人账户只计入本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;

退休人员医保个人账户统一每月计入95元。

问3:什么是定点医疗机构?

答:乡镇卫生院、社区卫生服务中心和具有住院资格的定点医疗机构。

查询方法:支付宝搜索“国家医保服务平台”或“国家医保服务平台”APP——查询服务——定点医疗机构

问4:有没有起付标准和限额?

答:普通门诊统筹起付标准40元/次,按次设定。例如:一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊,只负担一次起付标准;一天内在3家门诊统筹定点医疗机构就诊,负担3次起付标准。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

在职职工统筹基金全年累计最高报销限额为1800元、退休人员为2300元。

问5:当年限额没有用完,可以累计到下一年使用吗?

答:不可以。统筹年度限额仅供参保人员本人当年度使用,不能结转下一年度。

问6:可以给配偶、父母、子女使用吗?

答:职工医保卡个人账户余额可以支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。还可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

问7:门诊医疗费用报销如何结算?

答:职工可携带本人医保卡在门诊统筹定点医疗机构直接结算,也可通过“国家医保服务平台”、“支付宝”、“微信”等媒介出示医保电子凭证直接结算。使用现金、网银等其他付款方式或在非门诊统筹定点医疗机构就诊,不享受门诊报销,由个人全额负担。

问8:已办理异地就医备案的异地安置人员怎么使用?

答:在开通门诊异地联网定点医疗机构就诊,可直接结算。起付标准以上、最高支付限额以下的普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,支付比例如下:

在职职工在三级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%;

在二级和一级定点医疗机构门诊就医支付比例为60%;

在乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%;

退休人员的支付比例在此基础上提高10个百分点。

全国门诊异地联网定点医疗机构仍在推进中,以下查询结果仅供参考:

①支付宝搜索“国家医保服务平台”或“国家医保服务平台”APP——在线办理——异地备案——异地联网定点医药机构——查看门诊开通情况

②微信小程序搜索“国家异地就医备案”——查询服务——异地联网定点医药机构——查看门诊开通情况

需办理异地就医备案申请也可通过以上两个程序办理。

问9:在职人员退休后怎么变更为退休标准?

答:职工养老保险退休审批通过后,由公司向市医保局申请医保退休待遇,医保局审批通过后方可享受门诊医疗报销退休待遇。

问10:门诊慢性病、特重大疾病可以直接结算吗?

答:现我省已开通5种慢性病(高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异)直接结算,省外及其他慢性病病种持续推进中,实行动态调整。

门诊慢性病、特重大疾病(以下统称门诊慢特病)起付标准、支付限额及支付比例仍按我市现有政策执行。

参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可同时享受,就诊时应分别开具处方,分别结算。

特别提示:参保人员住院治疗期间,不得同时享受门诊统筹待遇。

本次新政策解答如有不详不尽之处,或广大职工在就医时遇到不明白的问题,可致电郑州市医保局热线0371-12393或公司人力资源部0371-63332241进行详细咨询。(供稿单位审核:焦红昌)






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